城乡医疗救助实施办法

发布日期:2017-04-28 11:31来源: 民政局背景颜色:

省民政厅 省财政厅 省卫生卫计委 省人社厅

根据《中共安徽省委、省人民政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决定》(皖发〔201526号)和《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(皖政办〔201565号)、《安徽省人民政府关于2016年实施33项民生工程的通知》(皖政〔201625号)精神,制定本实施办法。

一、救助对象

(一)最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);

(二)特困供养人员;

(三)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(以下简称“低收入医疗救助对象”);

(四)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);

(五)当地政府规定的其他特殊困难人员。

低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员的认定办法,由县级以上人民政府制定。

二、救助范围

(一)对重点救助对象(指低保对象和特困供养人员)不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大疾病或重症慢性病。

重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定,也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其它病种等。凡纳入城乡居民大病保险或城镇职工大额(病)医疗保险的医疗救助对象,原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。

(二) 对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。合规医疗费用可根据当地城乡居民基本医疗保险或大病保险的有关规定确定。

对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象,其合规医疗费用按总医疗费用的一定比例计算办理,具体由各地结合实际合理确定。对基本医疗保险实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的,合规自付医疗费用按基本医疗保险(大病保险)报销后剩余的医疗费用确定。

三、救助标准

(一)市、县级人民政府应综合考虑患病家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地筹资情况等因素,分类分档确定救助比例和年度最高救助限额(封顶线)。原则上,重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象。同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。

对重点救助对象不设医疗救助起付线;低收入救助对象医疗救助起付线可合理确定;对因病致贫家庭重病患者等设置医疗救助起付线,对起付线以上的自负费用在年度最高救助限额内按比例给予救助。

对重点救助对象在年度救助限额内,合规住院自负费用救助比例不低于70%,其中,特困供养人员救助比例适当提高。

门诊救助的最高救助限额根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况合理确定。

对符合救助条件的农村014周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)〉的通知》(皖卫农〔201034号)确定的医疗救助标准(动态调整的费用定额×20%)执行。

(二)对经上述各种保险补偿(含保底补偿)或医疗救助后,剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象,由各地根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以再次救助。

四、救助方式

(一)资助参合参保。资助重点救助对象和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中,对重点救助对象代其缴纳个人应负担的全部参合(保)资金;对其他救助对象,可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合(保)资金。

(二)实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者,视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

(三)规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

五、救助的申请、审批程序

(一)推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。各地要在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金,推行诊疗费用(挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等)优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象,确保困难群众及时入院接受治疗。

医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”信息交换和即时结算。

(二)重点救助对象和低收入医疗救助对象凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用,应由医疗救助资金支付的,由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付,救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由民政部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用,城乡医疗救助基金不予结算。

(三)因病致贫家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员,在申请医疗救助时,须持相关证件和证明材料,到户籍所在地乡镇(街道)社会救助服务窗口提出书面申请,并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇(街道)在接到申请后的5个工作日内,派人入户调查、审核;县级民政部门接到申报材料后,在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级民政部门的审批表后,在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构,实行社会化发放。如遇突发性重特大疾病患者,应特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,要书面说明理由,通知申请人。

(四)规范医疗救助台帐,建立信息准确、数据完善的救助花名册,实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

六、基金的筹集与管理

医疗救助工作坚持属地管理原则,实行市、县人民政府负责制。

医疗救助基金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。

(一)各级财政每年都要安排城乡医疗救助基金,并列入当年财政预算,要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求。市、县级财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排本级财政医疗救助资金。实施过程中的缺口部分,由同级财政及时予以弥补。

(二)各级财政部门对城乡医疗救助基金实行分账核算,专款专用。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金,由民政部门商同级财政部门后,由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户,并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助资金,由民政部门按规定程序审批,并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

(三)各地应坚持“量入为出、年度平衡”的原则,对救助对象实施及时救助。对当年结余资金超过年救助基金总量10%的地区,省将调减下年度医疗救助资金补助额度。

七、组织实施

(一)城乡医疗救助工作,在各级人民政府领导下,由民政部门主管并组织实施,有关部门应密切配合,共同抓好落实。

(二)民政部门应加强医疗救助与各种保险制度的衔接,实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。  

(三)财政部门负责会同民政部门加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。市、县级财政应安排必需的工作经费,保障医疗救助工作正常开展。

(四)卫生计生、人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助基金资助救助对象参合(保)的相关工作,协助、配合民政部门完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。卫生计生部门要加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

八、有关要求

(一)有关单位、组织和个人要如实提供实施医疗救助所需的情况,配合医疗救助工作的调查,主动接受社会和群众的监督, 确保公开、公平、公正。

(二)对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果者,予以严肃处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(三)对套取医疗救助资金的单位,追回所套取的资金,取消其医疗救助定点服务机构的资格;对骗取医疗救助资金的个人,当地民政部门必须如数追回所骗资金,并取消其享受医疗救助的资格。

(四)加强医疗救助与社会力量衔接机制建设,支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

(五)各地应严格执行本实施办法。  

(六)本实施办法自201611日起实施,由省民政厅负责解释。